病历书是医疗工作中不可或缺的重要文件，它详细记录了患者的健康状况、疾病发展及治疗过程。正确书写病历书，首先要求医务工作者保持严谨认真的态度，确保记录内容真实准确。病历书应包含患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查结果及诊断与治疗计划等关键部分。每一项内容都应清晰明了，字迹工整，便于其他医务人员阅读和理解，从而确保医疗工作的连续性和安全性。
如何正确书写病历书 (一)
最佳答案正确书写病历书的方法如下：
基本要求：
客观、真实、准确、及时、完整：病历内容需反映患者的真实情况，准确无误，且在医疗活动结束后及时完成，内容要全面不遗漏。
书写工具与语言：
住院病历：使用蓝黑墨水或碳素墨水书写。门诊病历和复写资料：可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。语言使用：主要使用中文和医学术语，对于通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等，可以使用外文。
书写格式与规范：
文字工整、字迹清晰：确保病历内容易于阅读和理解。表述准确、语句通顺、标点正确：提高病历的可读性和专业性。错字处理：出现错字时，用双线划在错字上，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原字迹。
签名与审阅：
病历签名：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习与试用期医务人员：其书写的病历需经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员：由接收进修的医疗机构认定其胜任本专业工作后，方可书写病历。上级医务人员责任：有审查修改下级医务人员书写的病历的责任，修改时需注明日期和修改人员签名，保持原记录清晰可辨。
特殊情况处理：
抢救急危患者：未能及时书写病历的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明。患者同意书：对于需取得患者书面同意的医疗活动，应由患者本人或其法定代理人、近亲属或关系人签署同意书，特殊情况可由医疗机构负责人或被授权的负责人签字。
保护性医疗措施：
不宜向患者说明情况时，应将有关情况通知患者近亲属，由其签署同意书，并及时记录。患者无近亲属或无法签署时，由法定代理人或关系人签署。
遵循方法，可以确保病历书的正确书写，为医疗活动的准确性和合法性提供保障。
口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本要求有哪些？ (二)
最佳答案口腔执业医师实践技能考试中病历书写的基本：
1. 书写工具与格式要求： 应使用蓝黑墨水钢笔书写病历，标题则需用红墨水钢笔书写。 各项记录需按规定的格式准确填写。
2. 内容要求： 病历内容需包括一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗计划、治疗过程、用药处方及化验处方等。 内容记述应准确、完整、真实，语句简洁明了，层次清晰。 法定计量单位应得到使用，同时保持计量单位、符号、处方术语等的准确性。
3. 文字与标点要求： 内容记述应以汉字为主，但计量单位、符号、处方术语等例外。 标点符号需正确、清晰。 字迹清楚，避免随意涂改或修补，必要修改处需签名负责。
4. 语言与术语要求： 询问病情时应用通俗语言，但实际书写时需遵循医学术语。 疾病诊断及手术名称应遵循《国际疾病分类》规定。
5. 日期与签名要求： 各项记录均需有完整日期，按年、月、日顺序，用阿拉伯数字表示，必要时注明具体时间。 记录结束处医师需签署全名或盖规定印章，实习医师、进修医师及住院医师书写时，上级医师需审核并签名。
遵循基本要求，可以确保病历书写在口腔执业医师实践技能考试中的规范性和准确性。
三基考试病历书写的基本要求 (三)
最佳答案三基考试病历书写的基本：
一、基本要求：
1、 病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性。
2、 必须按时按质完成各项病历书写。
3、 病历应符合统一规格。
4、 文笔精炼，术语准确，字迹整洁。
5、 病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名，以明确责任。修改过多，应重新抄写，切忌剪贴或涂改。
6、 准确性：病历始终以患者为中心,记录应准确可靠,书写规范,不得 有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。诊疗记录的所有内容,应准确、完整、准确记录患者实际的 信息,不得有用”猜测”字眼等内容。
二、病例书写重要性：
1、 病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据，也是临床医师必须掌握的基本功。
2、 病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证，为衡量医疗水平的重要资料。
3、 病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料。
4、 病历是病人的健康档案，也是预防保健事业的原始资料。
5、 病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等的重要法律依据。
专科病例书特点：
一、内科病历特点：
1、内科病人慢性病、并发症、伴发症都较多，导致病历书写难度大，因此必须紧扣主要症状和体征，根据疾病代偿与失代偿，发作期与缓解期，以及右无并发症等进行阶段性德叙述，使层次清楚。
2、避免繁琐，正确取舍临床资料，不必过多的罗列无意义的阴性病史。
3正确书写诊断。如心脏病需要有病因、解剖、功能诊断以及并发症等。病因拟诊和待诊不宜过多，一般不应超过两个。
二、外科病历特点:
1、除按一般病历书写要求外，需要写外科情况，即外科疾患所在部位及附近组织器官的检查结果。在病历书写中，应将外科情况另外列一段进行描述，以突出重点。
2、外伤查体时应注意有无复合伤，如颅脑损伤合并胸部伤、腹部伤合并骨折、脾破裂伴肾挫伤等。
3、应注意病人有无失水、高热、休克、急性出血、呼吸困难等需要紧急处理的情况。
4、术前讨论、手术记录均按规范书写，上级医师应及时修改补充。
病历书写基本要求6个 (四)
最佳答案病历书写的基本要求包括以下几点：客观：病历记录必须基于客观事实，不夸大、不缩小、不歪曲事实真相，医生应避免主观臆断和偏见。真实：病历内容必须真实可靠，反映患者的实际病情和医疗过程，医生应尊重事实，不虚构、不隐瞒、不篡改。准确：医生应准确无误地描述患者的病情、体征、诊断、治疗等信息，避免出现错误或遗漏，以确保病历的准确性。及时：医生在医疗活动中应及时记录患者的病情变化和治疗过程，确保病历的时效性，以便及时了解患者的病情进展和治疗效果。完整：病历记录应全面反映患者的医疗过程，包括病史、家族史、过敏史、体格检查、实验室检查、影像学检查等信息，以助于医生全面了解患者的病情和健康状况。规范：医生应遵循统一的书写规范和格式要求，确保病历的规范性和可读性，以提高医疗效率和质量，促进医生之间的交流与合作。
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